Lo stato di nutrizione della donna in età fertile, deve essere attentamente seguito dal punto di vista nutrizionale perché la preparazione ad una gravidanza inizia molto prima del concepimento, sia per quanto riguarda l’assunzione di macro e micronutrienti che per quanto riguarda il peso della futura gestante, che dovrà essere monitorata per evitare che si instaurino condotte  di restrizione alimentare che porterebbero a carenze degli apporti nutrizionali essenziali per la gravidanza.

Durante il periodo della gravidanza il corpo di una donna subisce una serie di modificazioni anatomiche e fisiologiche, un aumento della quota energetica da assumere è necessaria per permettere e sostenere la deposizione di nuovi tessuti. In quest’eventualità si può determinare un utilizzo delle proteine come fonte energetica piuttosto che per la sintesi tissutale, e si può osservare una produzione di chetoni che possono ritardare lo sviluppo neurologico fetale. E’ quindi importante l’adeguamento ai nuovi fabbisogni e al bilancio energetico positivo di questo periodo, sia per quanto riguarda i macronutrienti che i micronutrienti a partire dall’acido folico fino alla fibra alimentare in modo anche da prevenire eventuali malformazioni fetali o squilibri funzionali.

Le donne a rischio non sono solo quelle sottopeso o con patologie associate ad alterazioni del tratto gastroenterico, ma anche donne sovrappeso e obese che possono già aver sviluppato condizioni di malnutrizione paradossa, senza manifesti sintomi clinici.

Perciò, in quest’ottica anche il controllo del peso durante la gravidanza ha la sua importanza.

Un adeguato aumento di peso ha lo scopo di promuovere una nutrizione ottimale per madre e figlio. Infatti un aumento ponderale materno inadeguato può determinare un basso peso neonatale e un aumento della mortalità perinatale.

Peso in gravidanza

Nei primi tre mesi di gestazione l’aumento di peso è dovuto soprattutto all’accumulo di riserve energetiche (tessuto adiposo), necessarie per garantire al bambino un adeguato apporto di nutrienti negli ultimi mesi di gravidanza. E’ questa, infatti, la fase in cui il feto cresce con maggiore rapidità, contribuendo concretamente all’aumento di peso della madre.L’aumento di peso auspicabile per la gestante dipende dall’ indice di massa corporea (IMC) pregravidico, ecco perché è sempre opportuno, ove possibile, “preparare” le donne alla gravidanza dal punto di vista nutrizionale almeno qualche mese prima del concepimento.

L’incremento ponderale in gravidanza è così determinato:

Donne sottopeso: IMC < 18,5=  12,5 a 18 Kg a termine

Donne normopeso: IMC tra 18,5 e 24.9= 11,4-16 Kg a termine

Donne sovrappeso: IMC > 25= 7-11 Kg a termine

Donne obese:  IMC > 30 = circa 7 Kg a termine

L’aumento deve essere graduale: nel I trimestre è minimo (circa un chilo), mentre nel II e III trimestre  riguarda soprattutto la crescita dell’utero, del seno, l’espansione ematica e la crescita del tessuto adiposo che viene depositato come riserva per il futuro allattamento ( aumento di 300-500 grammi a settimana).Fine modulo

Durante la gravidanza l’organismo materno deve costruire i tessuti del feto in formazione (3-3,5 kg), la placenta (500-600 g) ed il liquido amniotico (1 kg), depositare grassi di riserva (c.a. 3kg), sostenere l’espansione di sangue e liquidi interstiziali (2,5-3kg) e la crescita di seno (400 g) ed utero (1 kg); tutto ciò ha come conseguenza un aumentato bisogno di energia e nutrienti (i pesi riportati tra parentesi sono riferiti al peso medio delle rispettive strutture anatomiche al termine della gestazione).

La valutazione del dispendio energetico è di fondamentale importanza per impostare un adeguato programma nutrizionale. Nella seconda fase della gravidanza il metabolismo basale aumenta di circa il 20%.

Il fabbisogno calorico aumenta in risposta alle necessità di sostenere l’accrescimento dei tessuti, del compartimento materno (utero, mammelle, adipe, sangue, liquidi extracellulari) , dei tessuti feto-placentari e delle esigenze funzionali di alcuni organi come rene e cuore. In media per le donne in normopeso il surplus calorico da  apportare è di 300 kcal al giorno negli ultimi due trimestri. Questo fabbisogno dipende molto anche dall’attività fisica della gestante. Per le donne sedentarie,sembra che possa essere soddisfacente un surplus di  150-200 kcal.

Il surplus di calorie giornaliero dovrebbe essere così ripartito:

1. primo trimestre: nulla
2. secondo trimestre: 340 kcal giorno
3. terzo trimestre: 452 kcal giorno.

[L’aumento del peso in una donna, nell’intera gravidanza, è auspicabile dai 12 ai 16 Kg circa.]

La dieta da seguire in gravidanza è una dieta NORMOCALORICA la quale prevede:50–60% di carboidrati. Preferire quelli complessi, meglio se in alternanza integrali. Va invece evitato un consumo eccessivo di carboidrati semplici, soprattutto saccarosio, fruttosio, bevande zuccherate e dolciumi al fine di controllare i livelli glicemici e contenere l’aumento ponderale entro i limiti desiderabili, per la maggiore attitudine della donna a mettere grasso durante il periodo gestazionale.

Un’attenzione particolare va posta anche al consumo di fibre (apporto minimo 25 gr/die) perché a partire dal terzo-quarto mese di gravidanza può presentarsi stipsi, per cui è consigliabile un buon quantitativo di legumi, verdure, frutta e cereali integrali.

Per permettere lo sviluppo del feto e dei tessuti riproduttivi materni è necessario un maggiore apporto proteico giornaliero (15-20% di proteine). La dieta in gravidanza deve essere leggermente iperproteica rispetto al periodo gestazionale (per l’incremento di proteine giornaliero oltre che di minerali e vitamine nei tre trimestri di gravidanza, LARN 2014 ). Il depositarsi di proteine non è costante durante tutta la gravidanza e si accresce di circa 10 volte dalle prime alle ultime settimane. Il fabbisogno proteico passa da 0,8 gr per kg di peso corporeo a 1,1 gr per kg di peso corporeo. In media è possibile apportarne circa 25 gr in più al giorno.

Assunzione di proteine raccomandata per la popolazione (Larn-2014):

-I trimestre : 1 gr + 0.5

-II trimestre: 9gr+7

-III trimestre: 29 gr +23

 Il fabbisogno lipidico (30% di grassi) in gravidanza non varia rispetto a quello pre-gravidico, ma è importante che venga ricoperto il fabbisogno di acidi grassi essenziali quali omega 6 (acido linoleico) e omega 3 (acido alfa linolenico), oltre che di altri acidi grassi quali l’acido eicosapentaenoico EPA e docosaesaenoico DHA). Essi sono importanti non solo per favorire l’accrescimento fetale, ma soprattutto per la prevenzione di alcune patologie come l’ipertensione gravidica o la minaccia di parto prematuro; in particolare è riconosciuto il ruolo del DHA nello sviluppo della capacità visiva e della normale funzione cerebrale del feto. Gli omega 6 sono particolarmente abbondanti negli oli vegetali e nella frutta secca; mentre, per quanto riguarda gli omega 3, pesce (soprattutto sgombro, salmone), olio di pesce e crostacei sono ricchi in EPA e DHA. Le fonti di origine vegetale sono ricche in acido alfa linolenico: noci, semi di lino, olio di semi di lino.

ACQUA

Uno stato di disidratazione può portare ad una diminuzione della funzionalità cellulare materna. La quota giornaliera da apportare è di circa 25 ml per kg di peso corporeo. Per cui per una donna di 60 kg il fabbisogno è di 1500 ml. La qualità dell’acqua deve essere a residuo fisso medio-alto che permette anche di soddisfare una parte del fabbisogno giornaliero di minerali soprattutto di calcio e magnesio.

CALCIO 1000 mg al giorno (PRI-AI Larn 2014) sono più che sufficienti per soddisfare il bisogno della gestante. L’apporto di calcio è particolarmente importante sia per lo sviluppo scheletrico del nascituro sia per il mantenimento dell’integrità delle ossa e dei denti della madre; anche se l’incremento nel periodo gestazionale non deve essere molto superiore ai normali livelli di assunzione giornalieri, perché in gravidanza c’è un aumento della produzione della forma attiva di vitamina D che aumenta l’assorbimento intestinale di calcio. Tra gli alimenti ricchi in calcio troviamo latte e latticini (quali formaggio pecorino e parmigiano), ma anche alimenti vegetali come broccoli, cavoli neri, lenticchie, frutta secca, quinoa, rapa e sedano. La quota maggiore di calcio è presente nelle acque a residuo fisso alto quali quelle del rubinetto ricche anche in fluoro (li dove l’acqua del rubinetto è fluorata non servono supplementazioni)

SODIO L’alimentazione soddisfa abbondantemente il fabbisogno di sodio. Una volta si usava diminuire il sodio durante la gestazione per prevenire l’eclampsia, ma questa pratica non ha nessuna utilità e potrebbe anche aumentarne le probabilità di insorgenza. Ricordiamo che il sodio riesce a mettere in atto i meccanismi di diuresi dell’organismo.

FERRO E’ un metallo difficile da assorbire e solo una piccola parte del ferro alimentare viene assorbita dall’intestino. Il feto estrae il ferro dal sangue materno, ma questo aumento delle necessità viene equilibrato dalla cessazione del flusso mestruale. Durante la gravidanza l’emoglobina scende sotto la norma a causa dell’emodiluizione del sangue, ma può essere considerata fisiologicamente  normale. Un aiuto per l’assorbimento alimentare di ferro viene dalla vitamina C. Il ferro è presente nei cereali integrali, germe di grano, crusca di frumento e soprattutto nei fiocchi d’avena. È presente anche nel radicchio, rucola, prezzemolo e uova. Alcuni pesci poi, ne sono  ricchi come spigola, occhiata, scorfano.

ZINCO E MAGNESIO Sono elementi essenziali per tutte le attività enzimatiche dell’organismo e dunque per  il lavoro cellulare. Carenze di zinco possono portare a malformazioni fetali.La  maggior parte di tutti i cereali integrali è ricca di Sali minerali. Meglio se biologici, per non acquisire un eccesso di pesticidi.

OMEGA-3 Gli omega 3 possono giocare un ruolo importante nella formazione e sviluppo del cervello, avendo la potenzialità di modulare l’espressioni dei geni deputati alla neuro plasticità delle membrane nervose, lo sviluppo cognitivo, l’apprendimento e la memoria. Gli omega 3 sono elementi essenziali delle membrane neuronali e retiniche e si accumula rapidamente nel cervello e nella retina nella seconda metà della gravidanza, e possono influire rapidamente sullo sviluppo neuro logico e sulla funzione retinica  del neonato. Uno studio statunitense ha confermato che bambini, nati da mamme che avevano avuto un buon apporto di omega 3 durante la gestazione, hanno maggiori capacità motorie e cognitive. Fonte importanti di omega 3 sono sardine, sgombro, tonno e salmone freschi, così come le noci.

IODIO: La supplementazione di Iodio durante la gravidanza è di 220 microgrammi; è opportuno consigliare l’uso di sale iodato.

ACIDO FOLICO Essenziale è anche la supplementazione di acido folico, consigliata anche prima della gravidanza, perché regola l’intensa attività mitotica e può favorire una corretta formazione del tubo neuronale del feto (prevenzione della spina bifida.). L ’acido folico previene l’anemia, riduce fino al 50% gli aborti spontanei, abbassa di 30 volte il rischio di cardiopatie congenite ed ultimamente il suo spettro d’azione protettivo si è esteso, insieme alla vitamina B6, nei confronti del cuore ,grazie alla sua capacità di diminuire i livelli di omocisteina, un aminoacido coinvolto ed associato al rischio di  infarto e più in generale a malattie cardiovascolari. Durante la gravidanza la richiesta di acido folico è di 600 microgrammi al giorno. Esso è presente in molte verdure a foglia larga, nella frutta e nei legumi

VITAMINA C  Risulta essenziale per il corretto accrescimento del feto e per la crescita di tessuti materni, promuovendo la formazione di nuovo collagene. Pertanto in gravidanza spremute di agrumi, frutta e verdura fresca in genere sono da consigliare, purché adeguatamente lavate.

VITAMINA A – La supplementazione di vitamina A non è necessaria laddove l’abituale apportogiornaliero è superiore a tre volte la Recommended Daily Allowance (RDA) (ad esempio, 8000 uni‑tà internazionali o 2400 μg di retinolo equivalenti), ovvero nella maggior parte dei Paesi Sviluppati(WHO).

Vitamine del gruppo B – In gravidanza una dieta varia ed equilibrata, che soddisfi le necessità degli altri nutrienti essenziali, contiene quantità di vitamine del gruppo B sufficienti. Si raccomanda l’assunzione di 5 porzioni alla settimana di frutta e verdura, due porzioni alla settimana di legumi, assumendo occasionalmente frutta secca e di preferire i cereali integrali.

Altri consigli dietetici possono essere quelli di limitare il consumo di tè e caffè nella giornata, limitare le fritture, evitare alcolici e superalcolici e ridurre al minino il consumo di vino e birra.

E l’attività fisica? 30 minuti al giorno di regolare, moderata attività fisica riduce l’insulino resistenza, l’iperglicemia postprandiale e l’aumento di peso, senza portare ad esiti negativi per la madre o per il bambino.

Consigli dietetici in situazioni particolari

Nausea

• Consuma pasti piccoli e frequenti: non rimanere più di 2-3 ore a stomaco vuoto
• Evita l’esposizione a odori molto marcati e fastidiosi
• Scegli alimenti di facile digeribilità e prevalentemente asciutti
• Evita cibi fritti o troppo conditi o contenenti spezie particolari
• Al mattino prima di alzarti mangia 1o2 fette biscottate o crackers
• Bevi lentamente, poco alla volta, durante tutto il girono

Stitichezza

• Non dimenticare di bere almeno 8 bicchieri di acqua la giorno
• Consuma quotidianamente alimenti ricchi di fibra (cereali integrali, legumi, frutta e verdura)
• Cerca di svolgere ogni giorno un attività fisica adeguata

Bruciore allo stomaco

• Consuma pasti piccoli e frequenti
• Evita di distenderti dopo aver mangiato
• Evita caffè, tè, cioccolato, menta e spezie
• Evita cibi ricchi in grassi
• Evita le bibite gassate, succhi di frutta e pomodoro, spremute
• Evita le bevande alcoliche

Diabete gestazionale

In ultima analisi è opportuno sapere che la gravidanza ha effetto diabetogeno, è per questo molto importante fare uno screening del diabete gestazionale ove ci sia il sospetto di rischio.
Dalla ventesima settimana l’aumento di ormone lattogeno placentare (HPL), cortisolo e prolattina aumentano l’insulino resistenza e si instaura una ridotta tolleranza glicemica con aumento dei tassi glicemici a digiuno, in pratica aumentano i livelli di glucosio nel sangue della madre e ne diminuisce l’utilizzo, allo scopo di assicurare la giusta nutrizione al feto.  In caso di diabete gestazionale è necessario: ottenere un incremento ponderale ottimale, normalizzare la glicemia, evitare fluttuazioni glicemiche postprandiali che rappresentano un fattore di rischio per macrosomia ed eccessiva crescita fetale.

Durante la gravidanza può però insorgere una forma di diabete, denominato gravidico o gestazionale, che ha molte analogie con quello di tipo 2 e che scompare però dopo il parto. Importanti sono una diagnosi tempestiva e una dieta adeguata per recuperare e mantenere l’equilibrio metabolico.

Le raccomandazioni sono di tre pasti al giorno e tre spuntini intervallati da 2-3 ore in modo da distribuire al meglio le calorie nella giornata. La dieta deve essere ovviamente personalizzata e tenere conto oltre che delle preferenze alimentari, anche dello stile di vita e dell’attività fisica praticata. E’ importante valutare le variazioni di quest’ultima perché spesso durante la gravidanza tende a ridursi, e la non corretta valutazione di tutte le componenti della spesa energetica può portare ad una sovrastima del fabbisogno energetico.

La composizione della dieta nel diabete gestazionale prevede:

1. 45-50% di carboidrati complessi e a basso indice glicemico, per cui pasta, legumi, frutta, riso parboiled da preferire a patate, pane, riso brillato, pizza.

La risposta glicemica postprandiale è il fattore critico per l’eccessiva crescita fetale e dipende dal     contenuto in carboidrati, dalla natura, dalla quantità e dal tipo di lavorazione degli stessi. Il tipo di trattamento che l’alimento subisce è importante, ad esempio l’idratazione e il calore aumentano l’indice glicemico di un alimento (la pasta al dente avrà infatti un indice glicemico minore); così come anche trattamenti industriali, basti pensare ai cornflakes che riportano un indice glicemico di 85, o il chicco di riso che per la produzione del riso soffiato aumenta il suo indice glicemico del 15-20%.

1. 28 g al giorno di fibra, consumando verdura a pranzo e cena, e legumi almeno 4 volte a settimana.
2. 30-35% di lipidi mono e polinsaturi, corretto apporto omega-3 e omega-6 con un rapporto di 4:1. L’olio extra-vergine di oliva dovrebbe essere il principale condimento.
3. 15-20% di proteine preferibilmente ad alto valore biologico, latte, carne e uova.

Per quanto riguarda altri componenti della dieta, le raccomandazioni non sono diverse da quelle per  gravidanze esenti da diabete gestazionale. Sono necessari acido folico, fin dal concepimento, e ferro, mentre altri supplementi vitaminici e di oligoelementi devono essere riservati a casi di insufficiente introduzione con gli alimenti. Si sconsiglia l’assunzione di dolcificanti di sintesi in sostituzione allo zucchero, e il consumo di bevande alcoliche. Bisogna evitare di aggiungere troppo sale durante la cottura e come condimento sui cibi già cotti e assumere il meno possibile cibi in scatola e conservati. Infine va ricordato che l’assunzione di caffeina non deve superare i 300 mg/die (una tazzina di caffè ne contiene all’incirca 100 mg) e che oltre nel caffè la si può ritrovare in thè, cioccolata e bevande a base di cola.

Leggermente diversa dovrà essere la composizione dell’alimentazione della gravida con diabete gestazionale ma obesa, per la quale la suddivisione dei pasti resterà uguale ma le percentuali di assunzione di carboidrati e lipidi cambieranno per diventare rispettivamente 40-45% e 30-35% per il ipidi. L’American Diabetes Association nel 2003 riporta che in donne con diabete gestazionale che presentano problematiche di obesità è indicata una restrizione del 30-33%, anziché del 50%, rispetto al loro fabbisogno energetico, in grado di ridurre iperglicemia e trigliceridi senza causare chetosi.

La parola Dieta in gravidanza non dovrebbe significare restrizione, pur restando comunque la necessità di limitare l’incremento del peso corporeo garantendo però un introito sufficiente di carboidrati per prevenire eventuali ipoglicemie.

Il rischio di ipoglicemia postprandiale e notturna può essere ridotto utilizzando spuntini a base di frutta negli intervalli tra i pasti e prima di andare a dormire. L’iperglicemia postprandiale invece, può essere prevenuta assumendo ai pasti un supplemento di fibra solubile (PHGG, Glucomannano) che rallenta l’assorbimento dei carboidrati.

Bibliografia: Manuale di nutrizione applicata. Riccardi et al. Sorbona editore

LARN — Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana. Revisione 2014 — Società Italiana di Nutrizione Umana

Assessment of weight gain during pregnancy: an Italian practical approach.Cena H1, Toselli A, Bagnara A, Turconi G.

http://www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioFaqDonna.jsp?lingua=italiano&id=190